惜用抗生素

抗生素如何保持戰鬥力？　1/4/2006　明報周刊1951

曾經，我們對抗生素充滿信心，無論我們出現甚麼病痛也會找抗生素對付，確信它會以最快的速度讓我們痊癒。然而我們對它的過份依賴，卻把它推向滅亡──我們的不適當使用，讓細菌力量不斷壯大，此消彼長下，抗生素的殺菌力逐漸失效。

如果我們繼續忽視我們的無知──不遵照醫生吩咐完成整個療程，動輒出動抗生素去對付由病毒所引起的疾病，那在可見的將來，我們面對細菌來襲時，只能坐以待斃，抗生素則成為醫學博物館內的展覽品。

 

助紂為虐

一 九二九年，細菌學教授弗萊明意外發現盤尼西林的殺菌能力，並隨之把它大量製造為抗生素後，抗生素成為我們重要的醫療夥伴。它有效抑制細菌的繁殖，再進而破 壞細菌的生存機制，成功把引致我們發病的細菌趕盡殺絕。由常見的上呼吸道感染、傷口發炎、到肺炎、尿道炎、膀胱炎、腸熱病等等，也有用得著抗生素的地方。 然而這場仗愈來愈難打，究其原因，是我們助紂為虐，令細菌不斷日益壯大。

 

中 文大學微生物學系教授葉碧瑤表示，細菌與其他物種同樣遵守達爾文物競天擇的理論，當它們面對惡劣的生存環境，例如面對抗生素的攻擊時，細菌會自動汰弱留 強，剩下的就伯擁有可與抗生素對戰的強壯細菌。它們繼續繁衍下去，遇強愈強，逐漸進化成更強的細菌。由此可見，抗藥性細菌的出現是無可避免的，而我們每一 次使用抗生素，則是推進細菌進化的機會。

 打病毒毋須使用抗生素

於是，我可以做的事情是，盡我們所能減低細菌的進化速度。我們首先要謹記的事情，是減少細菌與抗生素正面對壘的機會，換句話說，是叫自己不要生病。勤洗手、患病時戴口罩，減少疾病的傳播，已經大大降低細菌變強的機會。

 

然 而，即使我們病倒，也不要隨便要求醫生處方抗生素，先要弄清楚疾病的源頭是否來自細菌感染。謹記，若果疾病由病毒感染的話，抗生素對病情起不了任何作用。 香港醫學會會長蔡堅醫生指出，若果喉嚨不適、咳嗽伴隨打噴嚏等病徵，差不多可以肯定病人是被病毒感染，但若果出現扁桃腺發炎灌膿等徵狀，細菌感染的機會則 較大。

 小病可靠免疫系統痊癒

醫 生不但需要依靠病徵，還需要結合當時流行病學的統計報告，才能判斷致病原。以最常見的上呼吸道感染為例，當中只有十分之一的病例是由細菌引致的，所以醫生 大多數處方抗病毒藥物，較少動用抗生素。即使由細菌帶來的上呼吸道感染，一般人的自身免疫細胞也具足夠能力擊退病菌，抗生素只讓病人提早一至兩天痊癒。蔡 堅稱：「於七十年代，不少醫生害怕由鏈球菌引起的喉嚨痛，會惡化成風濕性心臟病，或急性腎球炎，所以會處方抗生素以保萬全。但近年這兩病症已甚少出現，醫 生處方抗生素可以更加『手緊』。」

 

有說，即使呼吸道的感染由過濾性病毒帶來，但為防病毒感染過程損害管壁黏膜，令細菌趁機引起繼發性感染(secondary infection)，所以需要預先處方抗生素以備無患。然而我們也要信賴我們自身的免疫系統，能夠及時阻止繼發性感染的發生。香港醫院藥劑師學會教育總監崔俊明表示，過往已有不少研究顯示，預早處方抗生素，無助減少繼發性感染如肺炎等發生的機會。

 抗生素趕絕身體益菌

抗 生素並非「有病醫病，無病強身」的健康補品，因為抗生素所消滅的對象，不只是致病原，還有對身體有益的細菌。無論我們的皮膚、口腔內壁、腸道內也有無數細 菌寄居，它們能夠安然長居於人體內，是因為它們分擔了人類不少工作，例如集居於消化腸道的細菌，是幫助食物消化的主要功臣，因此不少服食抗生素的病人，於 服藥二至三天後會出現腹瀉。長遠來說，經常服食抗生素，影響消化能力是毋庸置疑的。

 

另 外，它們也協助擊退外來的致病細菌，保持身體健康。葉碧瑤表示，過往不少研究指出，於兩星期至三個月前曾服食抗生素的病人，容易被抗藥性細菌盯上，即使病 人已經遵照吩咐完成藥物的療程，但體內細菌的分佈情況已經改變，可能是上次殘留的抗藥性細菌漸漸繁殖而發病，又或某些可以抗衡病菌的益菌已被抗生素所害， 在在顯示抗生素對個人健康有深遠影響。

 抗生素療程約五至七天

如果確診疾病由細菌引起，病人也需遵照醫生吩咐，完成整個抗生素療程，盡量把掙扎至最後關頭的強壯細胞也趕盡殺絕。崔俊明表示，現在由社區醫生處方抗生素的療程多為五至七天，儘管新一代抗生素，如阿肴黴素(Azithromycin)的療程只需三日，但此藥不但殺菌力強，成本價也需八十元，多用於醫院的嚴重病人身上，放在普通病人身上並不符合成本效益。

 抗生素愈強　細菌愈惡

但 香港是講求效率的城市，病人均希望以最短時間痊癒，可不介意多花金錢購買強力抗生素，又或使用多種抗生素。然而，誠如前文提及，多強的抗生素也有可能殺不 了所以細菌。葉碧瑤指出，當細菌面對愈嚴峻的生存環境，反抗力愈大，剩下來的細菌將具有更強的抵禦力，把整個進化過程的速度以幾何級數提升，讓抗藥性的細 菌提早出現。

 

所以，衛生防護中心最近向醫護人員派發的抗生素處方指引中，也建議醫生應首先考慮處方窄譜(narrow spectrum)的抗生素。窄譜抗生素，即是所針對的細菌種類較少，此類抗生素多屬舊或抗生素，而且療程也較長。蔡堅表示，他對感染了肺炎鏈球菌的病人多處方需要每天服食四次、療程達十至十五天的盤尼西林(V)。一般病人也需要經過他的一番解說，力陳使用窄譜抗生素的利害，才能接受如此繁瑣的服藥過程。從個人健康利益角度出發，在短時間治好疾病便是好藥，但是從整個社區健康生態作考慮的話，新一化強力抗生素殺菌的種類廣泛，加速抗藥性細菌的出現，最終整個社區人口也成為輸家。

 清楚了解服藥須知

而這例子也說明要正確使用抗生素，乃需要病人與醫生的緊密溝通。崔俊明建議病人每次獲處方抗生素時，可以問問醫生：

 

一．為甚麼需要處方抗生素？

二．為甚麼需要處方此種抗生素？

三．這一服抗生素療程多久？

四．需否回來覆診？

 

只有當病人對自己疾病及療程掌握足夠資訊，才容易跟隨醫生指示服藥。

 

有時，我們會被消炎藥這藥物名稱所混淆。崔俊明解釋，消炎藥包括退燒藥、止痛藥、類固醇及抗生素，所以病人應向醫生或藥劑師詳加查問。

 

除了口服藥物外，抗生素也可以眼藥水、滴耳藥物、針劑的方式出現，與口服藥物的注意事項相同。

 減少使用消毒藥水清潔家居

另 外，不少家用消毒藥水及消毒梘均含有抗生素，這也是造成抗藥性病菌出現的源頭。衛生防護中心感染控制處主任翁維雄醫生指出，除了當香港出現疫症爆發如沙 士，又或家中成員患病外，一般家庭毋須經常使用消毒液去清潔雙手或抹拭家居。當消毒液長期逗留於牆壁表面，情況有如長期服食抗生素，加速細菌抗藥性的出 現。不少研究已經指出，身體接觸小量病菌，才有利身體免疫系統成長，起居環境過於清潔，只會減低身體的抵抗力，更易被疾病找上。

 

可逆轉的抗藥性

無 可否認，過往由於我們沒有謹慎使用抗生素，已經讓不少細菌出現抗藥性的問題。幸好，北方小國的經驗告訴我們，只要我們坐言起行開始減少使用抗生素，抗藥性 情況能夠得到改善。芬蘭於一九九二年於門診實施減少使用紅黴素的措施後，最後在短短三年之內，把細菌對紅黴素的抗藥性，由16.6%下降至8.6%；而冰島也透過藥物控制計劃，順利在一年內，把肺炎鏈球菌的抗藥性下降3.3%。一九七四年的日本，62%A型鏈球菌均出現抗藥性，但經過一連串的教育及管制抗生素的處方後，抗藥性減至一九八八年的2%。葉碧瑤稱，減少使用抗生素，令細菌發現攜帶抗藥性基因，並不會增加它們的生存機會時，該段基因慢慢在繁殖過程中消失，但過程需時不一，視乎抗藥性基因於細菌遺傳物質的所在位置。

 

說 回香港，雖然細菌抗藥性百分比未見有下降跡象，不過上升速度卻開始減慢。翁維雄醫生歸功於市民開始意識到抗藥性問題的嚴重性，願意完成整個抗生素療程。香 港醫院藥劑師學會藥物教育資源中心於二零零五年十一月進行的調查也發現，接近有九成受訪者也清楚服食抗生素必須服畢整個療程，於實行方面，也只有兩成受訪 者會於病情好轉時自行停藥。大家付出的努力，是能夠得到回報的。

 

新藥發展速度緩慢

以 上一連串的證據，並非把抗生素妖魔化，它的的確確於人類歷史中拯救了無數生命，尤其對免疫力弱，又或病情正迅速轉壞的病人來說，處方抗生素的確能避免疾病 進一步惡化。然而正因為抗生素是人類如此珍貴的防衛部隊，人類更不應助紂為虐壯大細菌的力量，最終釀成「有病無藥醫」的境地。

 

現在最經常談論的抗藥性金黃葡萄球菌(MRSA)，被視為超級病菌。它透過與各類抗藥性細菌交換抗藥基因，達到「集各家之大成」，現時只得萬古黴素(vancomycin)暫可剋制它的活性，但這個情況能夠持續多久則無人說得準。

 

儘 管細菌不斷增強，藥物也可以不斷變革迎戰，但是近年新一代藥物的開發進度有放慢下來的趨勢。舊式抗生素只需直接從細菌中提煉得來，但新式抗生素則需要把舊 有的抗生素，再經化學改造，或從昆蟲的免疫分泌物中抽取可用物質，所以現在發展新一代抗生素所投資的時間及金錢也較以往多。然而抗生素不如降血壓藥、降膽 固醇藥般需要長期服食，需求量高，藥廠所謀得的利潤並不可觀，打擊開發新類型抗生素的意欲，進一步拖慢抗生素的發展步伐。

 無奈選擇高副作用抗生素

即 使藥物的發展速度，追得上細菌抗藥性，卻也會造成只可使用新藥醫治疾病的局面，縮窄了藥物的選擇範圍，病人無奈接受使用具強大副作用的藥物作治療之用。翁 維雄醫生指出，雖萬古黴素可打退抗藥性金黃葡萄球菌，卻同時影響腎臟功能，醫生既要應付藥物帶來的副作用，病人也身體受創。

 

葉碧瑤補充，抗藥性問題不是抗生素的專利，服食抗病毒的藥物同樣造成抗藥性病毒的問題，只是抗病毒的藥物面世才不過十數年，醞釀時間太短，抗藥性問題還未浮現。所以吃藥吃得其所這道理，放諸四海皆準。

 香港四大惡菌

衛 生防護中心感染控制處主任翁維雄醫生表示，香港細菌抗藥性雖不至於站在全世界的前列位置，但是該處已經開始密切監察某幾種高抗藥性細菌的用藥情況。除了留 意經常出現抗藥性細菌的醫院外，也開始在七十多間私家診所進行相類似的檢測計劃，期望透過控制抗生素的使用，讓惡菌漸漸受控。

 

細菌	疾病	第一線藥物	抗藥性情況	改用藥物
肺炎鏈球菌	肺炎	青黴素	百分之二十，甚至有百分之五的病人對青黴素完全失效	第三代頭孢菌素
大腸桿菌	尿道炎	磺胺類	百分之六十五	奎諾酮類（已出現百分之十至十五的抗藥性）
淋病奈瑟球菌	淋病	奎諾酮類	百分之二十	頭孢菌素、紅黴素
金黃葡萄球菌	傷口發炎	青黴素	百分之四十	第三、四代頭孢菌素、萬古黴素