離奇剖錯屍事件

連剖錯屍這樣荒謬的事也可以發生，還有甚麼不能出現？只能說「你－－－－好－－－－0野！」

富山殮房錯！錯！錯！　調錯遺體（當刂）錯屍21/10/2010　記者：王家文、白琳

【蘋果】曾發生屍疊屍和調錯嬰屍的富山殮房，再鬧醜聞。一名已獲死因裁判庭批准毋須剖屍的女死者，因殮房員工錯誤列印其標籤，並附在另一名 需解剖男屍的檔案，結果女死者慘遭解剖後，才發現調錯屍。今次劏錯屍事故，全因過程中殮房全沒核對死因庭解剖令，令女死者家屬極度不滿。

無辜遭剖屍的女死者77歲，本月17日在家中心臟病發，送抵廣華醫院時已不治，遺體即日移送富山殮房。家人翌日認領遺體時提出豁免剖屍，獲死因裁判 庭接納。惟同日下午，富山一名主任錯誤列印女死者的標籤，同時把其個人資料列印在適用於剖屍的毒理化驗申請表格上，然後一同將標籤和表格附在一具需解剖的 66歲男死者的檔案內。

根據現行法醫部門和衛生署指引，所有解剖遺體須按死因裁判官簽發的解剖令列出名單；遺體運往解剖室前，解剖令副本須放在遺體上，以供殮房員工及法醫識別。

惟前日（19日）早上，一名殮房助理僅根據檔案的標籤資料，從冷藏庫取出女死者遺體；覆檢時，另一名殮房助理發現該女死者不在當日六名解剖遺體清單之列，遂向在場一名醫生滙報。該醫生核對女死者手帶及標籤上的資料，認為兩者吻合，未有查看解剖令副本，更認為可能是解剖清單出錯，遂照舊吩咐將女死者遺 體送往解剖室。

家屬促七日內交報告女遺體被安排在當日第二輪解剖，由一名有12年資歷的法醫科高級醫生負責。該醫生同樣沒有查看解 剖令副本，單靠女死者手帶、標籤和毒理化驗申請表格作核對，認為無誤即進行解剖。完成後，該醫生替女死者的毒理化驗樣本貼上標籤時，發現樣本與化驗標籤有 別，由於化驗標籤的類別屬66歲男死者，該男死者遺體有早期腐化跡象，惟女遺體卻沒有，涉事醫生發現不一致後，查閱電腦紀錄才發現出錯，隨即向上級滙報。

衛生署昨召開記者會交代事故，助理署長鄺國威多次以「事件仍在調查中」迴避記者提問。他指事故主因是涉事員工沒有執行處理解剖程序的指引，即核對死 因裁判官發出的解剖令，惟整個事故中，為何從沒出有解剖令出現，他亦沒有交代。事後署方已在各公眾殮房引入當值醫生制度，專責處理突發事故。

鄺國威表示，劏錯屍當日，已即時通知女死者家屬，家屬要求署方七日內提交報告，由於調查需時兩周，對要求只能「盡量滿足」；原需解剖的男屍已於事發 後當日解剖。他表示，涉事高級醫生已調職至另一部門，但他沒有回應其他涉事員工有否受處分，僅代表署方向死者家屬致歉和表達悲痛。

衛生署並沒吸取教訓立法會議員涂謹申認為，最後把關的解剖法醫應負最大責任，「佢負責守尾門，冇理由解剖之前唔核對身份」。早前富山殮房認錯屍事件的調查委員會主席尹志強認為，每個經手的職員及衛生署均應負上責任，衛生署並沒有從以往調錯遺體的事件吸取教訓。

現時富山殮房每年平均處理約3,000具遺體，當中一半需要進行解剖。食物及衛生局局長周一嶽昨日強調，若員工能嚴格遵守解剖屍體的程序，事件根本不會發生，故須向家屬致歉。他已責成衛生署全面檢討屍體解剖程序，及向家屬詳細解釋。

殮房（當刂）錯屍示意圖
1〉殮房主任錯將毋須解剖的77歲婦人個人資料標籤，附在需解剖的男死者檔案
2〉殮房助理A只按檔案上標籤的資料，從冷藏庫取出婦人遺體，未有核對解剖令
3〉助理B發現婦人遺體不在解剖名單，向醫生匯報，醫生僅核對婦人手帶和標籤資料，認為兩者吻合
4〉負責解剖的高級醫生僅核對婦人的手帶和標籤就解剖，沒有查核解剖令；該醫生其後處理化驗樣本時，始揭發剖錯屍

剖錯屍事件五大疑點１殮房主任錯誤列印不需解剖的女死者標籤，夾附在另一具需解剖的男死者檔案，究竟檔案中有沒有男死者資料？如有，為何職員未能識別？
２衛生署助理署長鄺國威稱，需解剖的遺體必須放上死因裁判官發出的解剖令副本，為何女死者遺體上沒有解剖令副本，涉事醫生仍進行解剖？
３整個剖錯屍過程中，為何從未有殮房職員或醫生查閱解剖令？解剖程序是否一直僅靠標籤識別？
４當一名殮房助理發現女死者與當日解剖名單不符時，核對的醫生為何僅檢查女死者手帶和標籤，而不翻查電腦紀錄？
５原需解剖的男屍有腐化跡象，惟女死者沒有，為何涉事醫生解剖前未有察覺？事後才查核毒理化驗標籤，始發現有別？

家屬可向衛署索償富山殮房「（當刂）錯屍」駭人聽聞，其實有跡可尋。公眾殮房一般不會按法官簽署的解剖令逐一核對屍體，反而用標籤識別，增加了出錯風險。有律師指，若非蓄意解剖錯誤遺體，不屬刑事罪行，家屬可民事索償。

錯在不核對解剖令曾任法醫的港大醫學院病理學系副教授馬宣立解釋，醫院殮房與公眾殮房的做法有別，前者職員按解剖令逐個屍體 核對，後者的遺體數量太多，需同時處理多名死者，三個公眾殮房的電腦相連，職員用電腦打印遺體標籤以資識別，不核對解剖令就容易出錯，「公眾殮房解剖室同 一時間可以處理六、七個遺體。如果遺體同兇殺案有關，解剖有警察睇，就會緊張尐」。

馬宣立又指，遺體縫合後穿上衣服與一般遺體無異，「家屬唔會覺，但係一摸就會摸到解剖傷口。」衛生署署理法醫科顧問醫生潘偉明說，涉剖錯屍的高級醫 生替女死者進行標準解剖程序，會先從身體正前方，即喉嚨至肚臍位置（界刂）開，抽取並檢查體內腹、胸和頸的內臟；同時在頭開刀抽取腦部檢查，完成後再把內 臟放回原位，然後縫合，程序約半小時至一小時。
對於衛生署剖錯屍是否需負刑事責任，助理署長鄺國威不肯回應，僅稱法例上只會按裁判官頒令替屍體解剖，今次事件已向死因庭提交報告。本身是律師的立 法會議員涂謹申認為，殮房並非蓄意解剖錯誤，因此不屬刑事，但家屬可以處理屍體不當為由，向衛生署民事索償，他促請衛署盡快與家屬商討賠償，「衛生署唔賠 就好衰。家屬上到庭要將身份公開，又要講番件事，即係傷害多一次」。

富山「屍事」醜聞多眾多爆出遺體事故的醫院或公眾殮房當中，沙田富山殮房高踞「屍事」醜聞榜首，過去四年，最少被揭發四次不當處理遺體。

衛署拒認員工馬虎對於（當刂）錯屍事件中是否由標籤取代所有識別文件、解剖令有否存放在檔案中，以及有否員工需負責等，鄺國 威昨在記者會至少六次以「事件仍在調查中」作回應。當被問及涉事員工是否馬虎處事，他僅稱「根據現有資料初步分析，我地評估當中可能因為有員工冇確實執行 番指引所要求既野」。

06年3月，富山殮房錯調年齡相差30年的男屍，其中一具已火化；同年7月，富山將兩具遺體手帶調亂；08年富山被揭發把四具遺體放在地上。06年 7月事件的調查委員會主席尹志強指，殮房雖接納委員會建議把標籤數碼化，但沒有效法外國，擴大殮房職責，例如處埋遺體器官捐贈，讓殮房職員不至於長期活在 黑暗。

立法會議員涂謹申認為，事件反映富山殮房不尊重遺體的文化根深柢固，「富山殮房主管以前乜都唔理，直到入面尐人知道，原來會有鬼頭仔向傳媒爆料，先肯改。衛生署既文化改革仲係未夠」。