昏迷

最安靜的危疾　昏迷　28/11/2009　
明報周刊2142　謝慧心

也許是《潛水鐘與蝴蝶》，也許是新聞裡植物人蘇（甦？）醒的「奇聞」。對昏迷、對植物人這些狀態，人們的確擁有（也只能有）許多想像。

若說大腦是個「謎」，昏迷便真箇是謎團中最高難度的一題。自上世紀60年代，深切治療起步發展，從死亡邊緣救回來的生命愈來愈多，而依靠維生儀器生存的昏迷病人，也可能成為醫療科技進步的副產品。

既然活著，如何讓最沈默的一群，活得比較舒適？或者，即使身處難以名狀的處境，起碼讓他們能被旁人理解？

能清醒很重要。清醒令人痛了會縮手、餓了便找吃的、內急要找個適合的地方解手，甚至遇到喜歡與不喜歡的人，懂得應該說些和不說些甚麼……這些「意識」，令人能夠表達自己、保護自己，某程度上也是人「存在」的證據。

不 過，也有一些「存在」狀態比較複雜，例如昏迷。香港大學內科學系腦內科教授張德輝指，「意識」是指人能對外界的感覺與需要有合理反應，即接收信息（如聲音 如影像）後，先是知道，然後理解它的意義，作出正確判斷，最後以行動回應。由填飽肚子到結識朋友、學習知識到累積經驗，通統需要「意識」的深層分析才能成 事。這雒最正常的精神狀態可稱之為「清醒」(awareness)。

與清醒相對的便是「昏迷」(coma)。 但哺乳類動物如人類，於兩者之間還有一種獨特狀態──睡眠。「腦部仍然活躍卻轉換了制式，新陳代謝與腦電波以另一種模式變化，如淺睡、深睡、發夢等。雖然 現時科學家對睡眠的定義的論述，仍未有一致說法。但可以肯定一點，睡眠與昏迷最大分別，是睡眠可以醒來。」所以，鬧鐘其實是人類的益友。

昏迷　腦袋的內憂外患

至於昏迷，就是指人面對內在或外來刺激，無法將信號轉化到認知層面，因而無從反應。昏迷原因有許多，有些來自外圍，只要改變問題源頭便可蘇醒，例如麻醉藥（可說是「人造」昏迷）、低溫症（內體溫低於攝氏25-27°C便可昏迷）、中毒以及新陳代謝紊亂（如血糖過低過高、電解質如鈉鉀鈣極端偏差、氧氣或二氧化碳含量極高引致的代謝性腦功能失調）。）這些情況，治癒病因便可脫離昏迷，但若時間過長也可損害腦部，如血糖低至一度，十分鐘已能傷腦，缺氧甚至可以致命。

腦部直接受損導致的昏迷，情況卻更危險，張德輝指，若昏迷患者的腦部被直接打擊，治癒機會一般偏低。中風、升塊及腦腫瘤等，都可傷及腦部導致腦功能失調。而跟意識和反應有關的腦部區域，包括︰

．腦幹︰腦幹內的上行賦活網狀系統(ascending reticular activating system)可收集全身感覺信號，轉送到大腦皮層令人保持清醒，若此小小部位被打擊受損，人定會失去知覺；

．大腦皮層︰大腦皮層有不同分區，主理不同感覺信號的接收，若廣泛地區受損，便會反應全無；若局部受損，可能保留不同程度的反應；

．前額葉︰主理判斷作出甚麼反應，如呼叫、逃走還是停留。

格拉斯哥昏迷指數

要評估病人昏迷程度，現時國際常用指標是「格拉斯哥昏迷指數」（Glasgow Coma Scale）。它於1974年由英國格拉斯哥大學兩位腦外科專家Graham Teasdale及Bryan J. Jennett發表，評分以患者的三大反應──睜眼(E)、說話(V)及運動(M)為計算基礎︰

睜眼反應(Eye Opening)

4分︰可自然張開

3分︰經說話指示後會張開

2分︰四肢或胸骨受外來刺激而痛楚後會張開

1分︰對刺激沒有反應

說話反應(Verbal Response)

5分︰說話如常(Oriented)

4分︰可回答問題，但顯得迷惘(Disoriented)

3分︰答非所問，能使用單字

2分︰僅能發出聲音(Incomprehensive Speech)

1分︰不能說話

運動反應(Motor Response)

6分︰可依指令活動

5分︰對痛楚刺激，身體會作出有意義的移動

4分︰受到痛楚刺激時回縮

3分︰受痛楚刺激時屈曲

2分︰受痛楚刺激時會有僵直的伸展

1分︰沒有任何反應

醫生會以多種檢查方法，評估患者上述三項的表現並將分數相加。總分愈低，昏迷程度愈高（14-15分為輕度昏迷；9-13分為中度昏迷；3-8分為嚴重昏迷）。而因兒童與嬰兒的言語能力有限，所以另有修訂版(Modified Glasgow Coma Scale)，供嬰兒及兒童患者使用。

腦幹死亡

深度昏迷的終極一站，就是腦幹失去功能，亦即腦幹死亡(brain death)。要確定病人腦幹死亡，檢查過程複雜精細，一般需經九項測試證實︰

１兩眼瞳孔遇光後沒有收縮。

２以綿（棉？）花刺激後，兩眼角膜均沒有眨眼等反應。

３用力指壓耳珠、眼眉及眼球下方的特定神經線（均屬敏感區域，可致劇痛），患者的臉部和手部沒有反應。

４於耳道灌冰水，眼球沒有不住的移動反應。

５以舌壓或木棍重壓患者喉嚨後方，沒有作嘔反應。

６於指尖大力按壓沒有痛楚反應。

７以抽痰用的喉管引入患者氣管內，沒有咳嗽反應。

８眼球失去反射性移轉。正常來說，當頭顱移向一方，人的眼睛會反射性地向相反方向移動，以助凝視一物，即若眼望前方而頭顱左轉，眼球則會右轉以便繼續前望，猶如會動的洋娃娃眼睛，此現象稱為Doll eye sign。腦幹死亡後會失去此種反射功能。

９無反射性呼吸反應。亦即人體在沒有缺氧、但二氧化碳含量不斷提升的狀態中，能否自然呼吸。測試做法︰先以呼吸機給患者高純度氧氣，然後把呼吸機每分鐘換氣容量減低（目的是提高病人體內二氧化碳水平），然後關掉呼吸機、只噴氧氣，若病人沒有呼吸反應，便是腦幹死亡的表徵。

按照現時國際指引，腦幹死亡檢查需由兩位醫生執行並覆檢，其中一位必須為腦內科／腦外科／危重病科／深切治療科的專科醫生，另一位為擁有六年以上資歷，並曾受訓執行此檢查的專科醫生。而為免利益衝突，與器官移植相關的醫生，不能參與此檢查。

檢查前，醫生需排除病人受藥物（包括鎮靜劑及神經肌肉阻斷劑neuromuscular blocking drugs，如麻醉藥）、低溫症影響，以及沒有新陳代謝或內分泌紊亂等問題。

經首位醫生檢查後，第二位醫生需相隔最少四小時才覆檢，確保檢查結果的準確性。而病人的死亡時間，最後會以完成第二次腦幹死亡測試（甚至再進一步的覆核）的時間作準。

證實腦幹死亡後可以做的第一件有意義的事，就是器官捐贈。

張開眼睛的植物人
昏迷狀態有不同層次，深度昏迷有如長眠一般，而植物人(vegetative state)則 屬於相對上的「進步」。張德輝指，植物人狀態有三大特徵︰他們對日夜有知覺，日間會張開眼睛、晚間會睡眠；若有強烈刺激，如痛楚，患者的口與臉會呈現少許 反應；把食物或匙羹放進他們嘴巴，會有想啜食的反應。「這些反應通常都有，也可時有時無。但因為並非依指令所做的合理反應，故只屬低層次的反射動作，是無 意識的反應。」

其實懂得自行呼吸，才是植物人狀態最關鍵的「功能」。張德輝解釋，長期深度昏迷的患者，一般需要依靠呼吸機，這些器具是導致感染的誘因，而感染併發症正是許多昏迷患者的致命原因。所以，能夠自行呼吸的植物人，若有良好護理，健康狀況可以很穩定、生存時間亦可以很長。

除此以外，植物人與有意識的狀態之間，還有一個稱為「微意識」(minimally conscious state，簡稱MCS)狀態。MCS患者較植物人狀況稍好，在於他們大腦尚存低度意識／清醒，故有眨眼及少許四肢移動；給患者問是非題，他們能有限度回應，但複雜的話，始終無法應付。

醒不過來的多

許許多多「昏迷」定義的討論，一切源於醫療科技的發展。醫學界於上世紀60年代開始以「昏迷」形容病人的一種特殊狀態，同期深切治療(intensive care unit)技 術起步發展，輔助呼吸、調節心跳血壓等維生儀器相繼面世。以往昏迷後很快離世的病患者，現可依靠儀器保命。當然，「保命」終極目的定是希望患者有醒來的一 天，但張德輝指，家屬對一個客觀事實，該有心理預備。「及至現在，研究數字都顯示，昏迷時間愈長，蘇醒機會愈低。昏迷超過一天，可能有一半機會醒來；超過 一星期，機會已跌至10%；若逾一個月，可能1%也沒有。所以，昏迷多年病人蘇醒過來可成國際新聞，因為這例子是真的罕見。

長期昏迷情況不常見，以急症性質的瑪麗醫院為例，平均每年只約5-6宗深度昏迷或植物人的病例。

究 竟，延續「無意識」的生命，是否有意義？這醫療倫理問題，大概還可一直爭論下去。也許，研究更多精細的評估方法，了解昏迷患者的身體與意識狀況，替世上最 「沉默」的一群發言會比較踏實。張德輝指，除了基本的驗血、測量體溫、腦掃瞄檢查等等，要評估昏迷程度，現時常用的有格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale，詳見前頁），本港亦主用（要？）採用此量度方法。

2004年，美國JFK Rehabilitation Institute發表最新昏迷評估量表Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)，將評估測試按不同感官反應，細分為六大項目︰聽覺、視覺、運動、言語(Oromotor/Verbal)、溝通及清醒程度。張德輝認為，CRS-R特點是可仔細分析病人不同感官反應的敏感度，就如在「尺」之中細分為「寸」。但在現時的臨床治療技術限制下，新評估方法未必帶來實際幫助。不過，對研究昏迷的新療法，愈精細分析肯定愈有幫助。現時香港暫未使用最新評估方法。

舒適　生存的最基本

昏 迷患者會沉睡好一段時間，良好的護理不僅為了病人的舒適，甚至對他們的生死也有重要影響。瑪麗醫院腦內科病房資深護士陳卓康指，長期昏迷患者護理，不論是 日常衛生或身體活動，原則除了防止惡化，更進一步是維持患者身體應有的功能（如柔軟度如肌肉力量等）。畢竟這是生存的最基本。

１營養與進食

深度昏迷病人大都需要以胃喉輔助餵食營養奶，若因食道癌等原因，未能於食道引進喉管餵食，或需以靜脈注射供應營養液。病人昏迷後，新陳代謝會減慢，攝取營養的情況也會有變化，為免病人過重或過輕，需要定時量度體重，並透過驗血等監察病人營養是否均衡。

另外，營養奶的營養同樣是細菌「糧食」，而導入人體的喉管亦容易誘發炎症。為免插喉患者感染吸入性肺炎，喉管每14天或阻塞後均需更換，而每次更換都要確保位置正確。

２皮膚護理

長期臥床患者（尤其體型較瘦或皮膚較薄），骨頭突出的位置如腳跟、髖關節及膝蓋內側承受壓力較大，容易長肉瘡，若發現皮膚有紅腫、損傷潰爛跡象要多加留意。平日每3-4小時需替患者轉身；另可使用充氣床墊，分散皮膚的壓力，或於皮膚壓點（如側睡時的膝蓋內側）加上小枕頭承托。至於腳跟位置，可使用內層為羊毛的鞋套(heel protector)保護。

３靜脈血栓

長期臥床患者缺乏下肢活動，猶如機艙症候群一樣，罹患靜脈血栓風險較高，即下肢缺乏運動，血塊凝結並隨血流上腦導致中風。腳甲變白甚至變藍都是徵兆，超聲波檢查有助確診。

要預防，物理治療師可替患者做被動性運動(passive exercise)、職業治療師亦會為患者度身訂造壓力襪，除洗澡外需整天穿上。必要時需以薄血藥預防。

４喉管引致發炎

胃 喉、尿喉等不同種類的喉管，都是昏迷患者的「生命線」，但同時，它們也可能帶來吸入性肺炎、尿道炎或損傷流血的風險。這點要從預防、補救措施入手，如小心 觀察患者的水分攝取與排尿量的平衡，確保患者排尿系統正常運作，而尿喉沒被尿液沈澱物淤塞。若為家居護理，宜使用較耐用的矽膠尿喉，因可減少換喉次數（可 由兩周延至一個月），因每次換喉都帶來無可避免的感染風險。至於胃喉，若經鼻孔插入，天氣乾燥或患者鼻黏膜較薄，均容易被喉管弄傷出血，除小心置入，宜以 兩邊鼻腔交替，減少患者的不適。

５肌肉萎縮

轉 身之所以那麼重要，原因之一是病人若長期維持不正確的姿勢，可增加肌肉萎縮機會。四肢的被動式運動很重要，經物理治療師指導，家屬可在探病或平日照顧時多 幫助患者練習；輔助工具亦不能缺，如手托、腳托都有助矯正患者的不良姿勢。舉個例，患者臥床時，腳掌的筋腱常因失去力量「塌下」(jog foot)，腳部肌肉力量長期積弱，將來蘇醒的話，學行便會舉步維艱，借助腳托維持腳掌姿勢十分重要。

６個人護理

洗臉、洗澡、洗頭、漱口對昏迷患者的重要性有二──令病人舒適、減低感染與發炎機會。不要忽視漱口，病人不靠口腔進食，口水積聚可成細菌溫床，嚴重可致血中毒。以漱口水清洗口腔、舌頭、牙齒都很重要，若有蛀牙更需找牙醫脫掉。

洗澡時，家屬或照顧者需小心，即使只在床邊進行，自己未必可獨力承托患者體重；洗頭要留意保護患者頭部，以免過度後拗(hyperextension)而受傷。宜找別人協助及使用適當的輔助工具。一般而言，維持22-25°C是理想室溫，另定時替患者量體溫更佳。

別少看每一次的身體接觸，它對昏迷患者來說，都是重要的刺激。而患者的體溫，也是家人支持下去的理由。

跟患者做日常護理也好、探望也好，多稱呼他／她，多談幾家常話，甚至讀一頁帕、放上患者喜歡的音樂，關乎尊重、關乎生活質素，最終對病情都有正面幫助。

「先生，替你轉身了！」

還有一點護士守則，也很值得大眾參考︰「每次我們替病人做任何醫療程序前，定會跟病人打招呼，『陳生，要預備替你轉身了！』除了尊重病人,這些溝通對患者都是一種刺激。」

在陳卓康的護理經驗中，也曾有一位昏迷一年的患者，蘇醒後叫得出護理人員的名字，甚至他們同事之間的暱稱。「病人有時張開眼睛，好像不知發生甚麼事，原來已在接收外界的信息。」

當然，鼓舞的例子畢竟少數，但它仍能提醒照顧者︰病床上的他即使說不出，但他仍然存在。